Prothèse discale ou arthrodèse,
comment choisir ?

En consultation de chirurgie du rachis à l'Unité Ostéo-Articulaire de la Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine, la question revient souvent chez les patients venus de Bordeaux, de Gironde ou plus largement de Nouvelle-Aquitaine : « Prothèse ou arthrodèse, qu'est-ce qui est le mieux pour moi ? ». La réponse honnête est qu'aucune des deux techniques n'est meilleure dans l'absolu. Chacune répond à des situations précises, et c'est la bonne sélection du patient qui conditionne l'essentiel du résultat.

Discopathie dégénérative : de quoi parle-t-on ?

Le disque intervertébral joue le rôle d'amortisseur entre deux vertèbres. Avec le temps, il se déshydrate, perd de la hauteur et peut se fissurer : c'est la discopathie dégénérative. Ce vieillissement est très fréquent et souvent silencieux. Une revue de référence publiée en 2015 (Brinjikji et coll.) retrouvait des signes de dégénérescence discale à l'IRM chez environ 37 % des personnes de 20 ans sans aucune douleur, et chez près de 96 % des personnes de 80 ans.

Autrement dit, une image anormale ne suffit jamais à poser une indication opératoire. La chirurgie ne se discute que si la douleur est invalidante, concordante avec l'imagerie, et qu'elle persiste malgré un traitement médical bien conduit (kinésithérapie, antalgiques, parfois infiltrations), généralement pendant au moins 6 mois. Lorsque le disque comprime une racine nerveuse, la situation relève plutôt de la prise en charge de la hernie discale ; lorsque le canal se rétrécit avec l'âge, on parle de canal lombaire étroit. Ces deux situations obéissent à des logiques différentes.

Deux philosophies : bloquer ou préserver le mouvement

L'arthrodèse : fusionner le segment douloureux

L'arthrodèse consiste à retirer le disque abîmé et à faire fusionner les deux vertèbres entre elles, à l'aide d'une cage intersomatique remplie de greffe osseuse, souvent associée à des vis pour stabiliser le montage pendant la consolidation. Selon les cas, l'abord se fait par l'avant, par le côté ou par l'arrière. Au rachis cervical, l'arthrodèse par voie antérieure est la technique de référence depuis plusieurs décennies.

L'objectif est de supprimer le mouvement anormal et douloureux du segment. La fusion osseuse est obtenue dans la grande majorité des cas, de l'ordre de 85 à 95 % selon les techniques et les séries, et demande en général 3 à 6 mois, parfois jusqu'à un an.

La prothèse discale : remplacer le disque en gardant la mobilité

La prothèse discale (ou arthroplastie discale) remplace le disque par un implant articulé, composé de deux plateaux fixés aux vertèbres et d'un noyau qui autorise le mouvement. Elle est posée par voie antérieure, au cou comme au bas du dos. Son intérêt théorique est double : conserver la mobilité du segment opéré et limiter la surcharge des niveaux voisins.

Ce second point est important. Après une arthrodèse cervicale, une étude de référence (Hilibrand et coll., 1999) a estimé l'apparition de symptômes au niveau adjacent à environ 2,9 % par an, soit environ un patient sur quatre à 10 ans. Une partie de cette évolution tient au vieillissement naturel de la colonne, et le bénéfice réel de la prothèse sur ce point reste débattu.

Pour qui la prothèse discale se discute-t-elle ?

La prothèse discale s'adresse à un profil bien défini. Il s'agit le plus souvent d'un adulte de moins de 55 à 60 ans, avec une bonne qualité osseuse, dont la douleur provient d'un seul disque, parfois de deux. Les articulations postérieures (les petites articulations situées à l'arrière des vertèbres, appelées facettes) doivent être saines : si elles sont déjà arthrosiques, un implant mobile continuerait de les solliciter et la douleur risquerait de persister. Le segment ne doit pas non plus présenter de glissement vertébral ou d'instabilité.

Au rachis lombaire, ces critères sont exigeants : selon certaines séries, seule une minorité des patients candidats à une chirurgie pour discopathie, parfois moins de 10 %, réunissent toutes les conditions. Au rachis cervical, les indications sont un peu plus larges, notamment pour une hernie ou une discopathie d'un ou deux niveaux chez un patient jeune.

L'équilibre sagittal, un critère souvent sous-estimé

L'équilibre sagittal décrit l'alignement de la colonne vue de profil, du bassin jusqu'à la tête. La forme du bassin, propre à chacun, détermine la cambrure lombaire dont chaque personne a besoin pour se tenir debout sans effort. Une prothèse discale préserve le mouvement, mais elle ne corrige pas un défaut d'alignement important. Posée sur un segment mal orienté, elle peut reporter des contraintes sur les facettes et compromettre le résultat.

C'est l'objet d'un travail que nous avons publié en 2025 dans l'International Journal of Spine Surgery, cosigné avec les Drs Thibault CLOCHE, Wendy THOMPSON et Laurent BALABAUD et le Professeur Jean Charles LE HUEC sur l'importance de l'équilibre sagittal dans l'indication des prothèses rachidiennes. En pratique, l'analyse de l'alignement sur des radiographies du rachis entier en position debout fait partie du bilan avant toute proposition de prothèse à l'UOA Bordeaux Nord.

Les contre-indications à connaître

Certaines situations orientent d'emblée vers l'arthrodèse ou vers une autre stratégie. Au rachis lombaire, il s'agit principalement de :

• une arthrose marquée des articulations postérieures ;
• une ostéoporose ou une fragilité osseuse ;
• un spondylolisthésis (glissement vertébral), une lyse isthmique ou une scoliose ;
• une atteinte de plus de deux niveaux, ou un canal rétréci nécessitant une décompression large par l'arrière ;
• une infection, une tumeur, ou un antécédent chirurgical abdominal rendant la voie antérieure risquée.

Au rachis cervical, une compression de la moelle venant de l'arrière, une ossification du ligament longitudinal postérieur, une instabilité ou une arthrose évoluée constituent également des contre-indications. Le surpoids important augmente par ailleurs les contraintes sur l'implant.

Récupération : à quoi s'attendre ?

Après une chirurgie cervicale, l'hospitalisation dure en général 1 à 2 jours. Au rachis lombaire, elle est plutôt de 1 à 3  jours selon la technique. Après une prothèse discale, le lever se fait le jour même ou le lendemain ; la reprise d'un travail sédentaire est souvent possible en 4 à 8 semaines, car il n'y a pas de consolidation osseuse à attendre.

Après une arthrodèse, la rééducation progresse au rythme de la fusion. Le travail sédentaire reprend souvent entre 6 et 12 semaines, les activités physiques sont réintroduites progressivement, et les sports avec impact ne sont généralement pas repris avant 4 à 6 mois. L'arrêt du tabac est vivement recommandé, car il améliore nettement les chances de fusion. Ces délais restent indicatifs et dépendent de votre état général, de votre métier et de la technique utilisée.

Résultats et limites de chaque option

L'arthrodèse dispose d'un recul très long et reste la solution la plus polyvalente : elle traite aussi les instabilités, les glissements et les déformations. Ses limites tiennent à la perte de mobilité du segment, à la sollicitation des niveaux voisins et au risque de non-fusion (pseudarthrose), estimé de l'ordre de 5 à 15 % selon les techniques et les facteurs de risque.

La prothèse discale, chez des patients bien sélectionnés, donne dans les essais comparatifs à 5 à 10 ans des résultats cliniques au moins comparables à ceux de l'arthrodèse. Ses limites existent aussi : indications étroites, usure possible de l'implant, ossifications autour de la prothèse qui peuvent réduire sa mobilité, et une chirurgie de reprise par voie antérieure plus délicate, notamment au niveau lombaire où les gros vaisseaux sont proches.

Comment la décision se prend à l'UOA Bordeaux

Le bilan associe un examen clinique complet, une IRM, des radiographies du rachis entier debout (EOS) parfois un scanner. Les dossiers complexes sont discutés au sein de VERTEBRA, l'équipe de chirurgie du rachis de l'UOA, qui réunit plusieurs chirurgiens à la Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine. La décision est ensuite prise avec vous, en tenant compte de vos attentes, de votre activité et des risques propres à chaque technique.

Les résultats restent variables selon le patient : en cas de doute, demandez l'avis de votre chirurgien et n'hésitez pas à poser toutes vos questions avant de vous décider.

Ce qu'il faut retenir

• Une discopathie visible à l'IRM est très fréquente et ne justifie pas à elle seule une chirurgie.
• L'arthrodèse fusionne le segment ; la prothèse discale le remplace en conservant le mouvement.
• La prothèse se discute surtout avant 50 à 55 ans, sur un ou deux niveaux, avec des facettes saines et un bon équilibre sagittal.
• La récupération est souvent plus rapide après prothèse, mais l'arthrodèse reste la solution la plus polyvalente.
• Le choix repose sur un bilan complet et une décision partagée avec un chirurgien du rachis.