Entorse du poignet,
penser au ligament scapho-lunaire

À l'Unité Ostéo-Articulaire de la Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine, nous voyons régulièrement des patients venus de Bordeaux, de la Gironde ou plus largement de Nouvelle-Aquitaine pour un poignet qui « ne se remet pas » d'une chute. Le scénario est souvent le même : une chute sur la main en extension, un passage aux urgences, des radiographies sans fracture, une attelle quelques jours, puis une douleur qui s'installe. Dans une partie de ces cas, c'est le ligament scapho-lunaire qui est en cause. Cet article explique comment le reconnaître, pourquoi il ne faut pas le négliger et quelles solutions existent selon le stade.

Le ligament scapho-lunaire, une pièce maîtresse du poignet

Le poignet n'est pas une articulation unique mais un ensemble de huit petits os, les os du carpe, organisés en deux rangées. Parmi eux, le scaphoïde et le lunatum (anciennement semi-lunaire) sont reliés par un ligament court et très résistant : le ligament scapho-lunaire. Sa partie dorsale, la plus épaisse, joue un rôle majeur dans la stabilité de l'ensemble.

Ce ligament fonctionne comme une charnière qui synchronise les mouvements des deux os. Quand il se rompt, le scaphoïde a tendance à basculer vers l'avant et le lunatum vers l'arrière. L'harmonie du carpe se dérègle, d'abord de façon discrète, puis parfois de façon visible sur les radiographies. La lésion scapho-lunaire est d'ailleurs la plus fréquente des instabilités du carpe.

Pourquoi une radiographie normale ne suffit pas toujours

La radiographie est indispensable après une chute : elle recherche une fracture, notamment du scaphoïde ou de l'extrémité inférieure du radius. Mais elle ne montre pas les ligaments. Une rupture partielle, ou même complète au début, peut ne laisser aucune anomalie visible sur les clichés standards.

Les signes radiologiques n'apparaissent souvent que lorsque l'instabilité s'est installée : un écart anormal entre scaphoïde et lunatum, généralement au-delà de 3 mm sur la radiographie de face, ou un angle scapho-lunaire qui dépasse les valeurs normales, habituellement comprises entre 30 et 60 degrés sur le cliché de profil. Par ailleurs, ces lésions ligamentaires accompagnent fréquemment les fractures du radius distal : selon les séries arthroscopiques, elles sont retrouvées dans une proportion importante de ces fractures, jusqu'à près d'un tiers dans certaines études. Une fracture traitée peut donc masquer une lésion ligamentaire associée.

Les signes qui doivent faire suspecter une lésion

Une douleur dorsale qui persiste

C'est le signal le plus fréquent. La douleur se situe sur le dos du poignet, un peu en dehors du milieu, à l'endroit précis où se trouve le ligament. Une entorse bénigne s'améliore nettement en quelques semaines. Si la douleur est encore présente au-delà de 3 à 4 semaines, il faut chercher plus loin.

Une perte de force et une douleur à l'appui

Serrer une poignée, porter une casserole, ouvrir un bocal deviennent difficiles. L'appui sur la main, pour se relever d'un fauteuil ou faire des pompes, réveille la douleur. Ces gestes sollicitent directement la stabilité du carpe.

Un ressaut ou un claquement

Certains patients décrivent un clic, un ressaut ou une sensation de « déboîtement » lors de certains mouvements, en particulier lorsque le poignet passe d'une inclinaison à l'autre. Ce signe traduit souvent une instabilité dynamique. Un gonflement dorsal récidivant après l'effort peut aussi être présent.

L'examen clinique spécialisé, première étape

Avant toute imagerie complexe, l'examen d'un chirurgien de la main reste l'étape la plus utile. La palpation localise la douleur, la mobilité et la force sont comparées au côté sain, et des manœuvres spécifiques sont réalisées. Le test de Watson, par exemple, consiste à appuyer sur le scaphoïde pendant que le poignet bouge : une douleur ou un ressaut évoque une instabilité. Cet examen permet aussi d'écarter d'autres causes de douleur du poignet ou de la main, comme une atteinte tendineuse ou un syndrome du canal carpien, dont les symptômes sont différents.

Quels examens pour confirmer le diagnostic ?

Le bilan se construit progressivement, selon ce que suggère l'examen. Les radiographies comparatives et dynamiques (poing serré, inclinaisons) peuvent révéler un écart qui n'apparaît qu'en charge. L'arthro-scanner consiste à injecter un produit de contraste dans l'articulation avant le scanner : il visualise bien les ruptures ligamentaires et l'état du cartilage. L'IRM, idéalement réalisée sur une machine adaptée au poignet, est une alternative non irradiante.

Enfin, l'arthroscopie du poignet reste l'examen de référence. Par deux ou trois incisions de quelques millimètres, le chirurgien observe directement le ligament, mesure son degré d'atteinte et apprécie sa stabilité. Les lésions sont classées en quatre grades de gravité croissante, ce qui guide le traitement. Grand avantage : lorsque l'indication est posée, la réparation peut être réalisée dans le même temps opératoire.

Que se passe-t-il si la lésion passe inaperçue ?

Toutes les lésions n'évoluent pas de la même manière, et une lésion partielle stable peut rester peu gênante. En revanche, une rupture complète non prise en charge expose à une évolution en plusieurs étapes. D'abord une instabilité pré-dynamique, sans anomalie radiologique, puis dynamique, visible seulement sur les clichés en charge, puis statique, avec un décalage permanent des os du carpe.

À long terme, ce mauvais alignement entraîne une usure progressive du cartilage : c'est l'arthrose dite « SLAC wrist » (pour scapholunate advanced collapse). Cette dégradation se fait habituellement lentement, souvent sur une dizaine d'années ou plus, avec une perte de mobilité et des douleurs croissantes. C'est précisément pour éviter ce scénario qu'un diagnostic précoce est précieux.

Les traitements selon le stade

Le choix dépend du degré de la lésion, de son ancienneté, de l'état du cartilage, mais aussi de l'activité et des attentes de chaque patient. Pour une lésion partielle et stable, une immobilisation de quelques semaines suivie d'une rééducation proprioceptive donne souvent de bons résultats. Cette rééducation renforce les muscles qui stabilisent activement le carpe et améliore le contrôle du poignet.

Pour une rupture récente, une réparation du ligament peut être envisagée, idéalement dans les 6 semaines qui suivent le traumatisme, quand les tissus ont encore une bonne capacité de cicatrisation. Lorsque la lésion est plus ancienne ou que le ligament ne peut plus être suturé, une ligamentoplastie reconstruit le ligament à l'aide d'un greffon tendineux. À l'UOA Bordeaux, ces gestes sont réalisés autant que possible sous arthroscopie, en ambulatoire au Centre CAPNOVA de la Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine.

Après une ligamentoplastie, le poignet est généralement protégé 6 à 8 semaines, puis la rééducation reprend progressivement. La reprise des activités de force et des sports d'appui se situe souvent entre 4 et 6 mois, la récupération complète pouvant demander jusqu'à un an. Ces délais restent variables selon le patient : demandez l'avis de votre chirurgien. Au stade d'arthrose installée, d'autres interventions, dites palliatives, visent à soulager la douleur en conservant une partie de la mobilité.

Ce que nos travaux apportent

Le Dr Clément Prénaud a contribué à plusieurs publications sur l'instabilité du carpe. L'une décrit une technique de ligamentoplastie arthroscopique entièrement dorsale, dite ADAL, pour l'instabilité scapho-lunaire (Arthroscopy Techniques, 2023). Une autre s'intéresse au lien entre la lésion du septum capsulo-scapho-lunaire dorsal et l'instabilité pré-dynamique, ce stade précoce où les radiographies sont encore normales (Hand Surgery and Rehabilitation, 2024). Une troisième porte sur la suture arthroscopique dans l'instabilité médio-carpienne palmaire (The Bone & Joint Journal, 2024). Ces travaux s'inscrivent dans une même logique : mieux comprendre les lésions précoces et les traiter de la façon la moins invasive possible.

Ce qu'il faut retenir

• Une radiographie normale après une chute sur la main n'exclut pas une lésion ligamentaire du poignet.
• Une douleur dorsale qui persiste au-delà de 3 à 4 semaines, une perte de force ou un claquement justifient un avis spécialisé.
• L'examen clinique oriente, l'arthro-scanner ou l'IRM précisent, l'arthroscopie confirme et permet parfois de traiter.
• Non traitée, une rupture complète peut évoluer vers une instabilité puis une arthrose du poignet.
• Le traitement va de la rééducation à la ligamentoplastie arthroscopique, selon le stade et votre situation : la décision se prend avec votre chirurgien.

Pour découvrir l'ensemble des pathologies prises en charge par l'équipe, consultez la page Chirurgie de la main et du poignet, ou lisez aussi notre article sur le doigt à ressaut.